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多胎妊娠的营养管理

楼主:医学继续教育信息平台 时间:2018-05-28 00:53:24

金焱、程蔚蔚、苏涛

中华围产医学杂志, 2015,18(08): 586-588


随着促排卵药物的使用及辅助生殖技术的快速发展,多胎妊娠的发生率升高[1]。与单胎妊娠相比,多胎妊娠的胎儿生长发育需要更多的能量及各种营养素,其营养管理备受围产医学工作者关注。由于不同孕周对营养素的需求存在差异,现分别阐述妊娠各个阶段多胎妊娠孕妇的营养管理。
一、妊娠早期

妊娠早期一旦确诊为多胎妊娠,应将孕妇的营养状况纳入产前保健的规范管理。同时应对孕妇加强营养宣教,嘱其定时规律就餐,以保证胚胎生长需求。
1.体重管理及能量需求:

由于多胎妊娠孕妇体内人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)的水平较高,妊娠反应常较为严重,无法正常进食导致体重快速下降;也有部分孕妇过量进食,导致体重增长过多。以上因素都可能增加妊娠中、晚期发生代谢性疾病的风险。体重是反映能量适宜与否的简易指标,孕妇应每周记录体重,了解体重变化情况。在未出现明显水肿情况下,妊娠早期维持妊娠前体重或适当增加较为理想。妊娠前体重指数(body mass index,BMI)正常或超重的孕妇,如果体重下降不超过5%,大多数孕妇可以承受。可依据欧洲肠外与肠内营养学会制定的"营养风险筛查NRS 2002评估表",评估营养风险[2]。1个月内体重下降超过5%,提示有营养不良的风险,应进行营养干预治疗,如果经口饮食无法满足能量需求,有必要加用静脉营养支持;1个月内体重增加超过5%,亦应进行预防性营养干预[3,4]。至妊娠16周末,胎儿体重约为110 g[5],2个及以上胎儿不会大幅度增加孕妇的能量需求。孕妇的运动量减少,能量消耗也相应降低,如果日常饮食量达到妊娠前水平,已基本能满足妊娠早期的能量供给。推荐蛋白质适宜摄入量为50 g/d[6]。




2.营养素摄入:

妊娠早期,大部分矿物质和维生素的推荐摄入量与妊娠前比较无明显变化,推荐每天摄入钙800 mg,铁20 mg,维生素A 770 μg视黄醇活性当量(retinol activity equivalent,RAE),维生素D 10 μg,维生素E 14 mg α-生育酚当量(alpha tocopherol equivalent,α-TE)。部分营养素的摄入量有所增加,例如每天摄入碘230 μg,锌9.5 mg,叶酸600 μg。某些营养素摄入不足,有可能引起胎儿发育异常,例如叶酸缺乏可能造成胎儿神经管畸形,维生素A缺乏可能引起小眼或无眼畸形[6]。建议多胎妊娠孕妇在妊娠早期多摄取新鲜蔬菜及水果,如果妊娠反应严重,可采用蔬菜沙拉、果蔬汁、果奶、果粒酸奶等多种形式帮助减轻进食困难。除了饮食,还可补充孕妇配方的多维元素片或强化食物[4,6]。




3.妊娠剧吐的治疗:

检测血糖、血脂、白蛋白、肝肾功能、血红蛋白等指标。如果孕妇妊娠反应较为严重,但尚未出现尿酮体、电解质紊乱等严重情况,可暂不予特殊药物处理。如果体重下降明显,并出现尿酮体、电解质紊乱,病情严重者应住院予以营养支持治疗。有研究报道,妊娠剧吐者采用脂肪乳和白蛋白进行外周静脉营养治疗,患者接受度高且使用安全,并发症及不良反应较少,症状缓解时间、尿酮体转阴时间明显早于常规补液、单纯补充能量合剂或复方氨基酸者,症状缓解率也较高[4]。



二、妊娠中期



妊娠中期胎儿各器官均已成形,并进入快速生长期,胎儿生长所需营养比妊娠早期有所增加。因此,孕妇应调整饮食,以满足多个胎儿生长的营养需求,但又不能过量,防止体重增长过多引起其他并发症。



1.体重管理及能量需求:

大多数多胎妊娠孕妇在妊娠中期感觉较为舒适,妊娠反应基本消失,增大的子宫又未对胃造成挤压,因此食欲较旺盛,如不节制饮食,体重会快速增长。体重增加过快会增加孕妇肥胖、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、高血压、胆囊炎等并发症的风险,多胎妊娠及肥胖均为GDM不良结局的高危因素[7]。

每增加1个胎儿,孕妇每天的能量需求增加100~200 kcal(1 kcal=4.184 kJ),能量供给不足可引起母体增重不足[8],增加围产儿不良结局的风险,使死胎发生率增加2.7倍,新生儿死亡风险增加4倍,小于胎龄儿的风险增加3.5倍[9]。

妊娠中期,3大营养素供能比应在妊娠早期的基础上进行调整,可将蛋白质的比例增加至30%~40%[10,11],蛋白质摄入量较妊娠前增加20 g/d,适当平衡碳水化合物及脂肪的比例。食物优先选择奶、蛋等优质蛋白。



2.营养素摄入:

妊娠中期,营养素的需求进一步增加。维生素及矿物质等营养素对孕妇的正常代谢功能、胎儿的生长发育以及免疫功能均起着至关重要的作用。不良妊娠结局(流产、畸形、死胎、胎儿生长受限、胎膜早破、早产等)除了与遗传、胎盘功能、内分泌因素、感染及免疫因素相关,也与营养素有关。妊娠期钙营养充足可降低妊娠期高血压疾病及早产的风险[11,12,13]。

母体中的必需营养素含量与胎盘、脐血和胎儿肝脏中的含量呈正相关性,缺乏或过多均有害。因此,妊娠期要严格注意营养素的补充量,建议孕妇常规补充含必需营养素的多维元素制剂,并及时给予合理的膳食指导,避免营养素缺乏而引起不良妊娠结局。正常饮食情况下,妊娠期营养素的严重缺乏并不常见,当妊娠前体内营养素储备不足,且妊娠期供给不足,才会出现缺乏[14]。因此,正常饮食并已常规补充多种营养素的孕妇,应无需过量摄入。各种营养素的每天需求量为:钙1 000 mg,铁24 mg,碘230 μg,锌9.5 mg,维生素A 770 μg RAE,维生素D 10 μg,维生素E 14 mgα-TE,维生素B1 1.4 mg,维生素B2 1.4 mg,维生素C 115 mg;多不饱和脂肪酸需求量亦增加,每天需要二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)200 mg,二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)50 mg,但具体推荐摄入量目前尚不明确[6,11]。

体内高浓度同型半胱氨酸增加成人心、脑血管疾病和肿瘤患病的风险,也是引起妊娠期高血压疾病的危险因素。叶酸可使同型半胱氨酸甲基化为蛋氨酸,从而减轻同型半胱氨酸的毒性作用,补充叶酸的推荐量为600 μg/d[14]。有研究建议多胎妊娠应在妊娠中晚期增加叶酸的补充剂量,达到800 μg/d[10]。



3.运动指导:

在无明显宫缩、先兆流产等高危因素的前提下,可进行散步、游泳、孕妇操、孕妇瑜珈等有氧运动,每次不超过30 min。不宜空腹运动,不宜进行增加腹压的器械运动。


三、妊娠晚期


1.体重管理及能量需求:

2013年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)发布的指南建议,双胎妊娠孕妇妊娠期体重推荐增加量为16.8~24.5 kg,妊娠中、晚期平均每周增加0.5~0.8 kg[15]。国内汪雪雁等[10]建议,双胎妊娠的妊娠期增重应控制在15~20 kg,三胎妊娠增重约22 kg,妊娠晚期每周增重0.7 kg为宜,可降低早产和低出生体重儿的概率,超过此推荐值不会增加胎儿体重,但可导致产妇产后肥胖、代谢失调。

多胎妊娠孕妇的胃肠不适较单胎妊娠更为明显,一方面,因宫底位置上升压迫胃部,并将胃的方位抬至水平位,胃容积减少,少量进食后即有饱腹感,胃肠蠕动也受到影响;另一方面,胃贲门受孕激素影响较为松弛,进食后胃酸分泌易反流入食管,造成胃灼烧感,因此单次摄入量有限。但多个胎儿生长需要增加营养,如果不能及时满足需求,更易发生贫血、胎儿偏小、子痫前期等并发症。贫血可能导致胎儿水肿、宫内缺氧、胎儿死亡、早产和低出生体重等,双胎、三胎及四胎以上妊娠孕妇贫血发生率分别为40%、70%、75%[11]。2014年北京的一项调查显示,双胎妊娠贫血发生率为23.2%,明显高于单胎妊娠(11.2%)[16]。

建议多胎妊娠孕妇少食多餐,少吃刺激性食物,减少胃容量负担。如果无糖尿病等并发症,应调整三餐供能比,减少正餐能量,将餐次改为3正餐3加餐,甚至3正餐4加餐。每次正餐能量占20%~25%,每次加餐能量占8%~10%[10]。同时调整3大营养素分配比,可适量增加能量密度较高的食物及优质蛋白质含量高的食物,如奶、蛋等。大部分多胎妊娠孕妇在妊娠晚期都会减少运动量,因此可适当减少碳水化合物摄入。



2.营养素摄入:

加强重要维生素及矿物质摄入,例如每日补充钙≥1 000 mg,铁≥29 mg,碘≥230 μg,锌≥9.5 mg,维生素A≥770 μg RAE,维生素D 10 μg,维生素E 14 mg α-TE,维生素B1≥1.5 mg,维生素B2≥1.5 mg,维生素C≥115 mg,叶酸≥600 μg[6]。大多数多胎妊娠孕妇应坚持补充多维元素片,如果合并贫血或缺钙,还应额外补充铁剂(或铁叶酸复合剂)和/或钙剂。



四、多胎妊娠合并GDM的营养管理


超重、肥胖与GDM、高血压互为危险因素[17]。

因此多胎妊娠孕妇应更重视血糖检查,妊娠早期就应关注空腹血糖及糖化血红蛋白,妊娠中期按规定及时进行糖耐量测定,以尽早发现异常情况并干预。确诊糖尿病合并妊娠或GDM者,除了监测血糖,必要时应检测胰岛素、糖化白蛋白及血脂。有文献报道,GDM患者的低密度脂蛋白水平明显高于正常人群,增加先兆子痫、早产及产后心血管疾病的风险;甘油三酯升高为子痫前期和GDM孕妇发生妊娠代谢综合征的独立危险因素[18,19]。



GDM孕妇在完善产科各项体格检查及血生化指标的基础上,应进行膳食回顾分析,了解饮食习惯,计算24 h膳食营养素摄入,并根据身高、体重、孕周计算应进食的总量,并合理安排餐次。严格控制饮食,定期随访血糖,有条件者建议定期自测血糖,并在营养医师指导下,根据血糖、孕周及体重变化,调整饮食结构及摄入量。饮食调整无效者,需用胰岛素药物治疗。多胎妊娠合并GDM者个体差异较大,有很多方面尚无循证医学证据,因此,GDM筛查的最佳时机、每天能量摄入的理想值、适宜体重增加量等问题,目前都还暂无定论。应在妊娠期营养专科门诊进行一对一的营养指导,并根据孕周、体重、并发症情况,及时调整饮食,合理运动,必要时进行药物干预。

总之,多胎妊娠孕妇的体重、胎数、年龄、受孕方式、运动量、并发症等情况均存在较大的个体差异,必须进行个体化的营养指导,并贯穿妊娠期各阶段。应加强各类指标监测,以保证孕妇安全和胎儿生长,降低围产期并发症。期待有更多的临床研究为多胎妊娠的规范营养管理提供参考。


参考文献:略


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