多胎妊娠的营养管理

1．体重管理及能量需求：

由于多胎妊娠孕妇体内人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）的水平较高，妊娠反应常较为严重，无法正常进食导致体重快速下降；也有部分孕妇过量进食，导致体重增长过多。以上因素都可能增加妊娠中、晚期发生代谢性疾病的风险。体重是反映能量适宜与否的简易指标，孕妇应每周记录体重，了解体重变化情况。在未出现明显水肿情况下，妊娠早期维持妊娠前体重或适当增加较为理想。妊娠前体重指数（body mass index，BMI）正常或超重的孕妇，如果体重下降不超过5%，大多数孕妇可以承受。可依据欧洲肠外与肠内营养学会制定的"营养风险筛查NRS 2002评估表"，评估营养风险[2]。1个月内体重下降超过5%，提示有营养不良的风险，应进行营养干预治疗，如果经口饮食无法满足能量需求，有必要加用静脉营养支持；1个月内体重增加超过5%，亦应进行预防性营养干预[3,4]。至妊娠16周末，胎儿体重约为110 g[5]，2个及以上胎儿不会大幅度增加孕妇的能量需求。孕妇的运动量减少，能量消耗也相应降低，如果日常饮食量达到妊娠前水平，已基本能满足妊娠早期的能量供给。推荐蛋白质适宜摄入量为50 g/d[6]。

2．营养素摄入：

妊娠早期，大部分矿物质和维生素的推荐摄入量与妊娠前比较无明显变化，推荐每天摄入钙800 mg，铁20 mg，维生素A 770 μg视黄醇活性当量（retinol activity equivalent，RAE)，维生素D 10 μg，维生素E 14 mg α-生育酚当量（alpha tocopherol equivalent，α-TE）。部分营养素的摄入量有所增加，例如每天摄入碘230 μg，锌9.5 mg，叶酸600 μg。某些营养素摄入不足，有可能引起胎儿发育异常，例如叶酸缺乏可能造成胎儿神经管畸形，维生素A缺乏可能引起小眼或无眼畸形[6]。建议多胎妊娠孕妇在妊娠早期多摄取新鲜蔬菜及水果，如果妊娠反应严重，可采用蔬菜沙拉、果蔬汁、果奶、果粒酸奶等多种形式帮助减轻进食困难。除了饮食，还可补充孕妇配方的多维元素片或强化食物[4,6]。

3．妊娠剧吐的治疗：

检测血糖、血脂、白蛋白、肝肾功能、血红蛋白等指标。如果孕妇妊娠反应较为严重，但尚未出现尿酮体、电解质紊乱等严重情况，可暂不予特殊药物处理。如果体重下降明显，并出现尿酮体、电解质紊乱，病情严重者应住院予以营养支持治疗。有研究报道，妊娠剧吐者采用脂肪乳和白蛋白进行外周静脉营养治疗，患者接受度高且使用安全，并发症及不良反应较少，症状缓解时间、尿酮体转阴时间明显早于常规补液、单纯补充能量合剂或复方氨基酸者，症状缓解率也较高[4]。

1．体重管理及能量需求：

大多数多胎妊娠孕妇在妊娠中期感觉较为舒适，妊娠反应基本消失，增大的子宫又未对胃造成挤压，因此食欲较旺盛，如不节制饮食，体重会快速增长。体重增加过快会增加孕妇肥胖、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、高血压、胆囊炎等并发症的风险，多胎妊娠及肥胖均为GDM不良结局的高危因素[7]。

每增加1个胎儿，孕妇每天的能量需求增加100~200 kcal（1 kcal=4.184 kJ），能量供给不足可引起母体增重不足[8]，增加围产儿不良结局的风险，使死胎发生率增加2.7倍，新生儿死亡风险增加4倍，小于胎龄儿的风险增加3.5倍[9]。

妊娠中期，3大营养素供能比应在妊娠早期的基础上进行调整，可将蛋白质的比例增加至30%~40%[10,11]，蛋白质摄入量较妊娠前增加20 g/d，适当平衡碳水化合物及脂肪的比例。食物优先选择奶、蛋等优质蛋白。

2．营养素摄入：

妊娠中期，营养素的需求进一步增加。维生素及矿物质等营养素对孕妇的正常代谢功能、胎儿的生长发育以及免疫功能均起着至关重要的作用。不良妊娠结局（流产、畸形、死胎、胎儿生长受限、胎膜早破、早产等）除了与遗传、胎盘功能、内分泌因素、感染及免疫因素相关，也与营养素有关。妊娠期钙营养充足可降低妊娠期高血压疾病及早产的风险[11,12,13]。

母体中的必需营养素含量与胎盘、脐血和胎儿肝脏中的含量呈正相关性，缺乏或过多均有害。因此，妊娠期要严格注意营养素的补充量，建议孕妇常规补充含必需营养素的多维元素制剂，并及时给予合理的膳食指导，避免营养素缺乏而引起不良妊娠结局。正常饮食情况下，妊娠期营养素的严重缺乏并不常见，当妊娠前体内营养素储备不足，且妊娠期供给不足，才会出现缺乏[14]。因此，正常饮食并已常规补充多种营养素的孕妇，应无需过量摄入。各种营养素的每天需求量为：钙1 000 mg，铁24 mg，碘230 μg，锌9.5 mg，维生素A 770 μg RAE，维生素D 10 μg，维生素E 14 mgα-TE，维生素B1 1.4 mg，维生素B2 1.4 mg，维生素C 115 mg；多不饱和脂肪酸需求量亦增加，每天需要二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）200 mg，二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）50 mg，但具体推荐摄入量目前尚不明确[6,11]。

体内高浓度同型半胱氨酸增加成人心、脑血管疾病和肿瘤患病的风险，也是引起妊娠期高血压疾病的危险因素。叶酸可使同型半胱氨酸甲基化为蛋氨酸，从而减轻同型半胱氨酸的毒性作用，补充叶酸的推荐量为600 μg/d[14]。有研究建议多胎妊娠应在妊娠中晚期增加叶酸的补充剂量，达到800 μg/d[10]。

3．运动指导：

在无明显宫缩、先兆流产等高危因素的前提下，可进行散步、游泳、孕妇操、孕妇瑜珈等有氧运动，每次不超过30 min。不宜空腹运动，不宜进行增加腹压的器械运动。

1．体重管理及能量需求：

2013年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布的指南建议，双胎妊娠孕妇妊娠期体重推荐增加量为16.8~24.5 kg，妊娠中、晚期平均每周增加0.5~0.8 kg[15]。国内汪雪雁等[10]建议，双胎妊娠的妊娠期增重应控制在15~20 kg，三胎妊娠增重约22 kg，妊娠晚期每周增重0.7 kg为宜，可降低早产和低出生体重儿的概率，超过此推荐值不会增加胎儿体重，但可导致产妇产后肥胖、代谢失调。

多胎妊娠孕妇的胃肠不适较单胎妊娠更为明显，一方面，因宫底位置上升压迫胃部，并将胃的方位抬至水平位，胃容积减少，少量进食后即有饱腹感，胃肠蠕动也受到影响；另一方面，胃贲门受孕激素影响较为松弛，进食后胃酸分泌易反流入食管，造成胃灼烧感，因此单次摄入量有限。但多个胎儿生长需要增加营养，如果不能及时满足需求，更易发生贫血、胎儿偏小、子痫前期等并发症。贫血可能导致胎儿水肿、宫内缺氧、胎儿死亡、早产和低出生体重等，双胎、三胎及四胎以上妊娠孕妇贫血发生率分别为40%、70%、75%[11]。2014年北京的一项调查显示，双胎妊娠贫血发生率为23.2%，明显高于单胎妊娠（11.2%）[16]。

建议多胎妊娠孕妇少食多餐，少吃刺激性食物，减少胃容量负担。如果无糖尿病等并发症，应调整三餐供能比，减少正餐能量，将餐次改为3正餐3加餐，甚至3正餐4加餐。每次正餐能量占20%~25%，每次加餐能量占8%~10%[10]。同时调整3大营养素分配比，可适量增加能量密度较高的食物及优质蛋白质含量高的食物，如奶、蛋等。大部分多胎妊娠孕妇在妊娠晚期都会减少运动量，因此可适当减少碳水化合物摄入。

2．营养素摄入：

加强重要维生素及矿物质摄入，例如每日补充钙≥1 000 mg，铁≥29 mg，碘≥230 μg，锌≥9.5 mg，维生素A≥770 μg RAE，维生素D 10 μg，维生素E 14 mg α-TE，维生素B1≥1.5 mg，维生素B2≥1.5 mg，维生素C≥115 mg，叶酸≥600 μg[6]。大多数多胎妊娠孕妇应坚持补充多维元素片，如果合并贫血或缺钙，还应额外补充铁剂（或铁叶酸复合剂）和/或钙剂。

超重、肥胖与GDM、高血压互为危险因素[17]。

因此多胎妊娠孕妇应更重视血糖检查，妊娠早期就应关注空腹血糖及糖化血红蛋白，妊娠中期按规定及时进行糖耐量测定，以尽早发现异常情况并干预。确诊糖尿病合并妊娠或GDM者，除了监测血糖，必要时应检测胰岛素、糖化白蛋白及血脂。有文献报道，GDM患者的低密度脂蛋白水平明显高于正常人群，增加先兆子痫、早产及产后心血管疾病的风险；甘油三酯升高为子痫前期和GDM孕妇发生妊娠代谢综合征的独立危险因素[18,19]。

GDM孕妇在完善产科各项体格检查及血生化指标的基础上，应进行膳食回顾分析，了解饮食习惯，计算24 h膳食营养素摄入，并根据身高、体重、孕周计算应进食的总量，并合理安排餐次。严格控制饮食，定期随访血糖，有条件者建议定期自测血糖，并在营养医师指导下，根据血糖、孕周及体重变化，调整饮食结构及摄入量。饮食调整无效者，需用胰岛素药物治疗。多胎妊娠合并GDM者个体差异较大，有很多方面尚无循证医学证据，因此，GDM筛查的最佳时机、每天能量摄入的理想值、适宜体重增加量等问题，目前都还暂无定论。应在妊娠期营养专科门诊进行一对一的营养指导，并根据孕周、体重、并发症情况，及时调整饮食，合理运动，必要时进行药物干预。