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中国实用儿科杂志 | 儿童消化道过敏判断及应对策略

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一、消化道过敏相关疾病临床特点及诊治

1.婴儿肠绞痛

病因不清楚，牛奶蛋白过敏是其病因之一。约40%的婴儿有肠绞痛发生，但只有不到5%的婴儿肠绞痛是器质性病变引起。表现为不可控制的哭闹和尖叫、阵发性烦躁不安、眉头紧皱、双腿伸直、弓背、腹膨胀、排气多、排便困难等，一般于生后2～4周发病，2个月达高峰，到3～4个月痊愈。其特点是健康婴儿每天哭闹至少3h，每周哭闹至少3d，发作超过3周，哭闹突发、不可预测，通常在下午和晚上。排便次数减少的患儿肠蠕动减少、肠胀气进而疼痛引起哭闹；进食后哭闹可能是由于婴儿胃肠反流刺激提示需要排便的信号。另有观察显示，湿尿布不会惊醒婴儿，而排尿、排便的过程才刺激熟睡婴儿大脑皮质觉醒而引起哭闹。

有关婴儿肠绞痛的治疗目前尚无有效方法。母乳喂养儿的母亲应回避可疑食物，人工喂养儿可用深度水解蛋白或氨基酸奶粉，低敏食物及益生菌对解除症状有帮助。对症治疗可采用安抚奶嘴、腹部热敷等方法。

2.口腔变态反应综合征

又称口腔过敏综合征（OAS），是由IgE介导的口咽部急性过敏反应，通常被特定食物所激发，是由特异T细胞的交叉反应所导致，病情发展迅速。患儿在进食某种或几种水果、蔬菜几分钟后出现口咽部如唇、舌、上颚和咽喉部发痒不适或肿胀，常具有游走性，多在24h内消失，且不留痕迹，多发生于花粉症患者，这是花粉和水果或蔬菜间出现交叉反应的缘故。过敏严重者不仅表现局部口腔炎症，还可累及胃肠道、全身，确诊OAS应做皮肤点刺试验（SPT），其比血IgE检测更敏感。处理首先应回避摄入引起过敏的食物，也可将水果、蔬菜煮熟或削皮后再吃，使症状缓解和消失。

3.过敏性直肠结肠炎

是由食物过敏引起的以直肠结肠炎性改变为特征的疾病，是新生儿及小婴儿期最多见的腹泻病，血便是其特点。大多起病在1～3个月内，60%发生于母乳喂养儿，其中母乳中的β-乳球蛋白是主要导致过敏的物质。轻者可有轻度腹泻、便血、腹胀、腹痛、呕吐，多不影响饮食，无贫血及生长发育迟缓。极少数严重者可发生营养不良、低蛋白血症，明显影响小儿生长发育。结肠镜表现灶性红斑，黏膜变脆，多发性小结节，血管减少，多发潜在糜烂、溃疡。组织学黏膜可见较多嗜酸性粒细胞（EOS）浸润。食物激发试验（OFC）为诊断“金标准”，但因为患儿出血明显、危险度很高，故应为禁忌，不建议行此项检查。结肠镜组织学活检肠黏膜EOS计数≥6个/HPF可确诊。如患儿有明显家族史，可在患儿出生前行宫内食物过敏原筛查，从而避免疾病发生。诊断需结合病史，注意排除坏死性小肠结肠炎、胃肠炎、败血症、肠套叠等疾病引起的相似症状。治疗需规避可疑食物。若临床症状减轻或消失则可诊断，如患儿再次接触可疑食物重新引发症状更有助于确诊。口服免疫治疗（OIT）是有效的干预措施，但存在一定危险，需严密设计、跟踪观察、谨慎治疗，做到个体化治疗。

4.食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征（FPIES）

FPIES是非IgE介导的食物过敏导致的胃肠道反应，是婴儿慢性腹泻病的主要病因。通常为生后6个月内于进食半小时到4h后发生，牛奶和大豆是最常见的过敏原，在4～6个月添加辅食阶段，鸡蛋和鱼是过敏最多的食物，且患儿对固体食物耐受要晚于对液体食物耐受。分急性型FPIES和慢性型FPIES两种亚型：急性型FPIES通常发生于4～6个月的小婴儿；慢性型FPIES则常发生于新生儿，出生后几天，临床症状较轻，不如急性型症状表现明显。常伴突发反复性呕吐，大便呈稀水便，可伴嗜睡、苍白和高铁血红蛋白血症，严重者可发生腹水、电解质紊乱、低血压、休克，反复发作可引起生长发育迟缓和低蛋白血症，不伴有IgE介导的相关症状如荨麻疹、皮炎及哮喘等疾病。FPIES尚无导致死亡的相关报道，FPIES患儿大多在3～5岁完全缓解，少数可延到成人期。

Miceli等对FPIES诊断标准的描述更接近于临床：（1）2岁以内的患儿首次接触过敏性食物2～4h，通常不超过6h出现的反复呕吐、腹泻、嗜睡等症状；（2）无IgE介导的免疫反应相关临床症状；（3）避免摄入过敏性食物后症状缓解；（4）再次接触过敏原2～4h再发典型症状。延迟诊断或误诊均可导致错误甚至有害的治疗。治疗首先应回避过敏食物，最好回避至3岁，延迟添加辅食，可进行口服免疫耐受治疗，补充维生素D和钙剂可缓解临床症状，5-羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂可缓解临床症状。

5.麸质过敏性肠病

又称乳糜泻，是一种对麸质中麦胶蛋白或大麦蛋白发生的异常免疫反应。有学者认为系患儿肠黏膜缺乏某种酶，消化道不能降解消化麦胶蛋白或大麦蛋白引起。另有观点认为可能是与目前小麦品种有关，其麸质含量高，麸质的基本结构中不富含谷氨酰胺和脯氨酸，且化学制剂的普遍应用造成面粉中高分子物质无法分解，均导致人类摄取麸质易患胃肠道和免疫系统疾病。

40%抗麦胶蛋白抗体表达阳性。临床多于生后9～18个月发病，表现为肠内症状和肠外症状，肠内症状主要有厌食、慢性腹泻，大便外观色浅、散烂，似麦片粥，气味难闻，常伴呕吐、腹痛、腹胀等，可继发感染造成恶性循环，加重病情，导致生长发育迟缓，低蛋白水肿；肠外症状有头痛、嗜睡、注意力不集中、共济失调和反复口腔溃疡等。

本病常伴其他疾病如糖尿病、桥本甲状腺炎和21-三体综合征。病理可见小肠黏膜细胞变扁平，绒毛萎缩，上皮内淋巴细胞明显增多等表现。诊断可做免疫学检测，进行抗麦胶蛋白抗体和抗肌内膜蛋白抗体测定，阳性率可超过99%，若阴性可排除本病，肠镜可辅助诊断。治疗需选用无麸质饮食，其他包括营养对症治疗，酵母乳酸菌和真菌蛋白酶能通过蛋白水解酶的作用明显降低麸质浓度，使之完全降解缓解临床症状。

6.嗜酸细胞性食管炎（EoE）

EoE是一种慢性免疫炎症介导的以EOS单独浸润食管壁为特征的疾病。该病与胃食管反流病（GERD）有相似症状，食物过敏是EoE主要病因，其他还有环境因素如空气、季节变化、花粉等因素，且相互之间常有交叉反应。从发生食物过敏到确诊EoE平均需要2.4年，症状呈逐渐进展。50%～80%的患儿同时患另一种过敏性疾病，如湿疹、哮喘、过敏性鼻炎等，食物特异性IgE阳性、SPT阳性，EoE多有家族史，其父母、同胞可有EoE发病或其他过敏性疾病。临床多见于年长儿，男孩多于女孩，临床表现有典型年龄特点，婴幼儿患病主要表现为拒食、哭闹、呕吐、生长发育迟缓等；婴幼儿患病危险因素主要包括：过早应用抗生素、剖宫产、早产、缺乏母乳喂养等。年长儿表现为非特异性腹痛、反流、烧心，严重者有吞咽困难、胸痛、呕吐、体重不增等。常见并发症有食管狭窄，继发性GERD、感染和食管穿孔。辅助检查主要为消化道内镜和组织学检查，内镜表现见食管呈皱纹纸样，食管黏膜水肿质脆、线样缝隙、白色点状渗出或斑块，环状结构形成，食管狭窄，偶见食管穿孔。超声内镜发现，食管纵行肌功能异常，环行肌收缩正常。内镜检查常呈非特异性，组织学检查示，食管壁可见大量EOS浸润。诊断标准：目前依据美国胃肠病学会2007年诊治指南中提出的标准。具体为：具有食管炎症状，排除EOS增多的其他因素，胃肠道其他部位正常，EOS浸润（在1块或多块食管组织中达15个/HPF），24hpH监测正常或对大剂量酸泵抑制剂（PPI）治疗无效。FK506结合蛋白51（FKBP51）基因型是激素治疗敏感标志物，为患儿个体化治疗提供分子学基础。

治疗：

（1）饮食疗法，解除或缓解症状、维持组织学持续缓解、预防并发症和医源性副反应。通常采用回避容易过敏的可疑食物，食物过敏试验可作为参考，再次添加可能过敏食物时应逐渐添加，每种食物添加至少间隔1周，从低敏性到高敏性。一旦出现过敏反应，立即停止该食物，间隔4～6周后添加下一种食物。饮食疗法应注意纠正营养缺乏、生长发育滞后、佝偻病、维生素缺乏等问题。

（2）激素治疗：分局部激素治疗和全身激素治疗。

①局部激素治疗因其生物利用度低、全身吸收少、快速被肝脏代谢，全身副反应少而作为一线药物治疗。目前常用吞咽吸入型激素，丙酸氟替卡松气雾剂作为经典药物广泛应用于临床，推荐剂量为220μg，3～4次/d，最大量不超过880μg。吸入用布地奈德混悬液1～2mg/d，如疗效欠佳可酌情加大药物剂量，以不超过成人剂量为宜。建议使用维持剂量以减少复发，总疗程不少于3～6个月。

②全身激素治疗：口服或静脉激素治疗建议在患儿病情严重、经局部激素治疗症状不能迅速缓解情况下应用，常用醋酸泼尼松1mg/（kg·d），最大量不超过60mg，静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠1～2mg/（kg·d）。

（3）生物制剂：

①SCH55700系抗IL-5单克隆抗体，文献报道，该药抑制外周血EOS计数，而对组织中EOS计数和临床症状改善无明显效果。美泊利单抗系抗IL-5受体的单克隆抗体，治疗EoE有较好疗效。

②甲磺司特是一种新型选择性Th2细胞因子抑制剂，抑制Th2细胞因子表达，个例报告有效，有待进一步证实。

（4）对症治疗：部分患儿对PPI治疗有反应，因PPI可通过信号转导下调EoE相关细胞因子IL-4、IL-13和eotaxin-3水平，抑制患儿胃酸反流症状。

（5）食管扩张术：对于有食管狭窄患儿，在内科规则保守治疗效果欠佳者，需采用手术治疗。

7.嗜酸细胞性胃肠炎（EG）

EG是一种与免疫相关的以EOS弥漫性或局限性浸润胃肠道为特征的慢性炎症性疾病，发病第1年内很少缓解。EG与EoE有着共同的发病机制和病理特征，但临床上EG与EoE共存病例并不多见。发病以年长儿多见，新生儿、小婴儿发病率极低。胃和小肠是最易受累部位。临床表现多有腹痛、饱腹感、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、消化道出血及体质量减轻等，可有胃溃疡的发生，但是这种溃疡对PPI治疗效果欠佳，而对局部或全身激素治疗有效。5%～10%的患儿可发生某些部位狭窄，如不及时诊断治疗可发生肠梗阻和穿孔，肠梗阻包括由于狭窄造成的机械性梗阻和由于炎症、水肿以及胃肠动力降低造成的功能性肠梗阻两种因素引起。

此外，还可伴发一些全身症状如低热、营养不良性贫血、肝损害及心肌酶升高等表现。胰腺炎也是较常见的并发症，胆管炎较少见。25%的EG患儿可发生假性息肉。EG是独立存在的疾病，并不是嗜酸粒细胞增多症的胃肠道表现，二者发病机制不同，尚未见EG患儿若干年后发展为嗜酸粒细胞增多症的报道。

EG根据EOS在胃肠壁浸润部位分3个亚型：黏膜型、肌层型和浆膜型。这3个亚型是3种不同疾病还是同一种疾病的3种不同表现，目前尚不清楚。黏膜型临床常表现腹痛、腹泻等炎性症状；肌层病变型常表现狭窄或梗阻；而浆膜型常出现胸腔或腹腔积液，检验积液可见大量EOS。66%的EG患儿外周血EOS增加而骨髓中可见大量成熟的EOS。

内镜检查只适用于黏膜型的诊断。可见病变部位黏膜充血、水肿、糜烂、出血、溃疡或结节形成等。黏膜组织活检需采取多点活检（6点以上）才能提高确诊率。Ammoury等发现，12%的儿童EoE在胃部有EOS浸润，计数＞10个/HPF，活检黏膜组织有EOS浸润，50%的EG患儿食管黏膜EOS计数增多，临床可有咽下困难症状，这种情况局部激素治疗有效。消化道造影、腹腔B超或CT可辅助诊断，目前胶囊内镜逐渐用于EG诊断。

诊断标准：

临床应用较多的是Talley标准，（1）有典型胃肠道症状；（2）消化道活组织检查多个部位（6点以上）EOS浸润或特征性影像学异常伴外周血EOS增多；（3）无寄生虫感染及消化道外其他组织EOS浸润。

治疗：

多数学者认为EG预后良好，但有学者认为很难完全缓解，且复发也是其特点，因此需要较规范、严谨、持续的治疗。

（1）饮食疗法：同EoE，一般3～6周内症状好转。

（2）药物治疗。

①肾上腺皮质激素仍是首选，EG激素治疗不推荐局部用药，常用醋酸泼尼松0.5～1mg/（kg·d）口服，一般服药2～14d后症状明显缓解，服用2～4周后见效逐渐减量，如病情严重出现肠梗阻等并发症时，可静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠1～2mg/（kg·d）。待病情完全缓解后，建议给5～10mg的小剂量维持量，总疗程以2～3个月为宜，将复发降到最低限度。

②氯雷他定、酮替芬：可抑制肥大细胞产生，长时间应用可减少复发。

③孟鲁斯特钠：理论上白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特钠可用于治疗EG，但有文献报道无效。

④免疫抑制剂应用：如患儿对肾上腺皮质激素疗效不佳时，可加用免疫抑制剂，免疫抑制剂应格外慎用，需严格掌握适应证。

⑤美泊利单抗、色甘酸钠：治疗EG疗效有待进一步证实，目前正在进行大规模的临床试验。

⑥注射用澳马珠单抗系抗IgE单克隆抗体，可有效抑制免疫反应，但尚存在争议。

⑦手术治疗：对于存在幽门梗阻或肠梗阻患儿如经内科治疗无效，应及时采取手术治疗，术后应继续内科巩固治疗。

8.过敏性紫癜

腹部症状者伴或不伴皮肤紫癜称腹型紫癜，占50%～75%，小肠受累最常见。临床表现为剧烈的反复发作性腹痛、呕吐、消化道出血，可为黑便、果酱样大便或鲜血便，严重者可发生肠套叠、肠穿孔、梗阻甚至失血性休克。腹部体征：可有压痛，无明显反跳痛，肌紧张，但疼痛部位不固定。表现症状与体征分离现象（症状重、体征轻）是腹型紫癜的典型临床特点。消化道症状出现在皮肤紫癜后，诊断并不困难。但有些患儿会出现在紫癜之前（腹痛早于紫癜1～4d出现）且部分患儿在整个病程中均没有紫癜出现，需要临床医生有所认识，早期确诊依据内镜表现。过敏性紫癜常被误诊为阑尾炎或急腹症而行不必要的剖腹探查术。B超表现为肠管壁水肿，血流增多，淋巴结肿大，腹腔或盆腔积液，重者肠套叠、肠梗阻。内镜示：小肠最常受累，食管和直肠少见，可见胃、十二指肠的黏膜充血、水肿、斑点样出血，严重者可见多发不规则黏膜糜烂、溃疡及出血，病变之间黏膜正常。有学者提出，在十二指肠降部不规则溃疡可作为紫癜内镜下特征性改变。病理呈非特征性血管炎表现，管壁有坏死或血栓形成，间质水肿，中性粒细胞和EOS浸润。胃镜检查需紧密结合临床，以减少误诊。

治疗：

我国2013年制定的《儿童过敏性紫癜循证诊治建议》中关于腹型紫癜推荐早期应用糖皮质激素，可明显缓解腹痛症状，减少肠套叠、肠出血风险。推荐使用氢化可的松琥珀酸钠5～10mg/（kg·次），必要时4～8h重复使用；也可用甲泼尼龙琥珀酸钠5～10mg/（kg·d），病情严重者可采用冲击治疗剂量15～30mg/（kg·d），最大剂量不超过1000mg/d，连用3d，待严重症状控制后，改为口服并逐渐减量，总疗程2～4周。其他方法可用H2受体拮抗剂、双嘧达莫、静点丙种球蛋白等辅助治疗。

二、儿童消化道过敏的预防

预防过敏性疾病包括3个阶段：

一级预防，阻断人体致敏反应；

二级预防，抑制致病后疾病发生；

三级预防，避免过敏症状出现。

纵观整个过敏历程，临床需要重点做好一级预防。

可采取如下措施：

（1）母乳喂养儿的母亲回避各种可疑食物蛋白。

（2）人工喂养儿需换适用水解配方奶粉（PHF）或完全水解蛋白配方奶粉（eHF）。

（3）延迟辅食添加。辅食添加应延迟生后6个月以后，不宜过早添加固体食物，牛奶制品应在1岁以后，鸡蛋添加时间为2岁，添加辅食应从1种食物开始逐渐增加品种。

（4）添加益生菌。应该从婴儿期即开始最好在过敏症状出现前添加益生菌，以起到预防过敏的作用。口服益生菌一般在肠道中滞留短暂，需长期给予。

来源 | 戎赞华．儿童消化道过敏判断及应对策略．中国实用儿科杂志．2015，30（1）：42-47．