澳洲进口奶制品联盟

瑞典游学精彩第二波

只看楼主 收藏 回复
  • - -
楼主

103号,我们便开始了在Nursing Home——Tibblehemmet的实习工作,一个月渐渐过去,我们也希望把所见所做所感所思与大家分享。



           

20161030

 张美琪、张一恒

一:环境

这是一栋综合大楼,一、二层是餐厅,三层是活动大厅,四层是Täby Centrum医学中心,包括门诊、牙医、眼耳鼻喉、妇幼保健等,五至八层属于Nursing Home,其中五六层照顾对象主要是阿尔兹海默症的老人。


大楼外观图


五至八层Nursing Home招牌


Nursing Home四层结构类似,大致结构如图,根据小图标从上到下依次为员工休息、餐饮区,大会议室,药房、器材室,办公室,老人居住区,老人餐饮、娱乐客厅,阳台小花园。老人居住区还有助护办公室、清洗房、储物间等。


 护士办公室,主要用于保管病人文件、书写病历与护理记录等电脑工作以及晨交班。每个办公室都有洗手装置,方便工作前后随时清洁双手。



药房这里基本上全是口服药物,并按房间号分好小盒装



药房,相比与前面一个,这里更类似于仓库



厨房及咖啡机,我们是真真切切体会到了瑞典人酷爱咖啡这一点,三餐后喝、Break time喝,累了喝,渴了喝,真是一刻也离不开呢。




员工餐饮区和休息区,这里没有值班房,休息时间员工便在沙发上休息

阳台小花园的一角,阳台上有沙滩椅、咖啡桌等,一边享受阳光一边喝咖啡,为老人们增添一份温暖与惬意。小花园还种有小番茄、薄荷、葡萄等,成熟季节供老人们采摘,也是一件趣事。图中一恒正在和老人聊天,这是我们到Nursing Home的第一天,我们一口生疏的英语对上老人口齿不清的瑞典语,文字不行肢体语言上,手舞足蹈竟也是聊得其乐融融。

 


走道墙上的一些老人的画及手工艺品


洗衣房,每个老人的衣服单独清洗,统一烘干后送回房间。


助护办公室,主要用于书写护理记录、助护交接班、开小会议等。


老人们在客厅看电视、听CD。右下角的老爷爷因为英语很好所以成为了我们第一天来的时候交谈的第一个老人,他很开心地跟我们说了很多自己的事,后来每次都会远远地就跟我们招手。今天遇到他正在听萨克斯,他像个孩子一样跟我们说这是他最喜欢的一张音乐。


老人居住区的厨房及每周菜单

 

房间屋门旁边一个“多功能柜”,左下角为一个冰箱,可存放老人自己购买的食物。右边第一个大抽屉用于存放口服药、胰岛素、核对表等,平日上锁,只能护士和助护打开。水槽上方均设有洗手液和速干手消毒凝胶。

 


这里为老人提供最基本的厨具、卫浴用具、壁柜及床和大衣柜,若老人需要其他家具,则可以自己带入。洗漱池旁的柜子主要用于放置床上用棉垫、尿布、清洁布等。



卫生间很宽敞,门旁、马桶旁均装有扶手



每个房间都装有吊床装置,方便工作人员帮助无法自己行动的老人在床与轮椅之间转移。


二:管理

1、交接班

每天早晨7点,护士a先行和夜班护士交接班,了解夜间所有情况;8点,三位负责人、所有早班护士、康复治疗师在交班室统一交班,护士a将信息汇报完后,再大家一起讨论一些最近发生的问题。

下午和晚上的交班便是每一层的员工-员工,护士-护士对接。

当上一班护士有事需要交代给下一班助护时,则在和护士对接过后还需要在助护工作区的专门记事本上写下详情,类似于留便条。

助护办公室的交接班记录板


2、责任管理

职员之间的从属关系是:



护士与助护的关系类似于我们医院的护士长与护士的关系,护士对助护负责,对其工作质量进行指导、监督、质控及考核。若发生不良事件,如老人跌倒、误吸等,助护第一时间通知护士,护士再决定处理方法并上报给负责人。同样的,助护出现与家属之间的矛盾时,护士先尽可能解决及沟通,然后上报负责人。


3、会议及讨论

一般来说上报的问题、最近发生的问题、即将发生的问题等都会以会议的形式讨论出结果。包括晨交班的时候、Lunch Time(每周三12:00-13:00,当班所有护士、康复治疗师和三位负责人在会议室讨论商议,并通知相关事宜,大家一边吃饭一边做事,所以称作Lunch Time)。每周护士单独组织助护进行小型的会议,若出现问题平时可随时组织讨论。

“压疮新包扎方法”、“如何保证老人两餐之间间隔时间<11小时”、“如何解决与一位老人妻子多次发生矛盾”、“如何提高老人在无员工陪同下单独外出的能力”、“老人居住区室温的调整”、“针对一周发生两起误吸事件的预防和处理方法”等,这些均为晨交班时讨论过的内容,遗憾的是我们不懂瑞典语,只能从老师简单的解释中了解一些。


最后一周的Lunch Time,他们邀请我们参与,进行分享和交流


4.入住程序

社区决定好入住老人后,老人和亲属一起来Nursing Home报道,并可带来他们想带的装饰及家具。入住Nursing Home时老人及家属会收到一些资料,包括Nursing Home的介绍、Nursing Home的工作模式、将会提供什么样的服务、预约医生的流程、基本信息评估表、知情同意书、CPR协议等。基本信息评估类似入院评估表,包括疾病史、用药史、过敏史、家族史等。对于医生能做到的程度有很详细的说明,防止老人及家属们希望太高或太低。因为此机构需要将一些老人的数据、症状等上传数据分析中心用于科研及拍摄照片用于官网宣传等,所以涉及相关信息均需详细说明并取得知情同意。


老人及家属会收到的资料

 

5、员工福利

在餐饮区的小厨房里,有提供咖啡、牛奶、芝士、黄油、果汁、酸奶、茶包等公共食材。每周五,有为所有员工提供Breakfast,在餐饮区会有面包、果酱、芝士、黄油、各种肉肠、腌肉、蔬菜、水果、酸奶、果汁、牛奶等,供给时间约9:00~13:00(所以我们也不知道它真正应该叫什么,因为这明显不是Breakfast


Breakfast


三:工作

1、护士每天的工作不多,主要是伤口换药、抽血、测血糖、注射胰岛素、量血压、准备口服药等,并向每周二来一次的医生说明情况、和医生一起检查患者,核对医嘱。如果有老人需要叫牙医、做检查、送医院等,护士负责联系医生或急救中心。


帮忙为老人压疮护理,老师正测量压疮直径

 


为老人抽血



帮忙为老人拆线


帮忙为老人身上涂药


冲洗空肠营养管


老师和我们交流抽血程序的异同

 

帮伤口换敷料、包扎


2、除了护士,我们有幸跟着助护老师工作了一天,了解他们的工作内容。在这里,与老人们接触最多的是助护,他们负责老人的所有日常起居、饮食、喂药等,如帮其换尿布、起床、洗漱、洗澡、一日三餐、上下午茶、陪同外出、陪同参与娱乐活动等。口服药均是护士领好后放专用抽屉,助护按照服药单派发给老人。

喂老人吃早餐


3、这儿只有一位康复治疗师,她每天的工作是为中风偏瘫患者康复运动、为下肢血运不良的老人按摩双足等,以及带领老人们做一些运动操。


为中风偏瘫老人进行关节锻炼



带领老人们做锻炼


四:Nursing Home的护理重点:

(一)跌倒:

有文献显示,每一年有三分之一的年龄超过65岁的老年人,二分之一的年龄超过80岁的老年人会发生跌倒。居住在这里的老人多有中风史、骨质疏松、骨关节炎症等,有较高的跌倒的风险,跌倒又极易导致老年人骨折从而影响活动能力,大大损害了老人健康和减少寿命。因此防跌倒是Nursing Home的防范重点,跌倒后的处理程序也关系着老人的预后。我们也详细了解了这里的预防与处理。

预防:

①评估:跌倒评估量表,入院的老人常规进行评估,无特殊情况的半年重评一次,出现病情变化时,随时重评。对有跌倒危险的老人采取相应的预防措施。

②预防:

A.助行器:这里的大部分老人都至少有一个助行器。对于跌到风险很高的老人则建议坐轮椅。

B:警报:图中白色机器是一个报警器,可以敏感地接收到房间地板的声音并上传至值班房的电脑。当老人卧床之后开启,如若下床行走,警报器感应到声音传到电脑上,让值班护士能够及时发现,可以及时赶到给与帮助,防止独自行走而跌倒。





思考:

之前发生一起夜间跌倒事件,但是直到早班助护到达时才发现,是因为机器没收到声音,还是因为助护没有关注电脑的警报情况而被忽略呢?

最原始的按时查房是否必要呢??

C.捡物夹

每个老人都有一个捡物夹,可以在不用蹲下或弯腰的情况下帮助拿取物品,或捡起掉在地上的物品,减少了重心位置改变,降低跌倒的风险。

D.床栏、床高与床边垫:

对于不可以自己活动的老人,往往打起床栏防坠床即可。而对于可以自己活动,独立去洗手间的老人,睡觉时,往往会将床放到一个很低的高度,距离地面50cm左右,方便老人上下床,降低跌到风险。同时床边会垫一个软垫,如若老人自己起床因体位性低血压或者是眩晕等无法很好站立可以防止严重的摔伤。



③跌倒后的处理

A.患者的处理

老人出现跌倒首先发现的一般是助护,她们会立即拨打护士电话,说明患者情况,意识状态、有无外伤出血,护士根据情况准备物品(如有外伤出血的患者给予止血纤维止血)到病区,先判断意识是否清楚,对出血的外伤进行止血,之后判断全身是否有骨折情况,完成评估后方可根据情况移动患者。若发生骨折则要联系医生或救护车。

我们在这里遇到了同一个老人三次跌倒,情况均不同,处理方式也均不相同。第一次跌倒仅一侧眉弓处出血,护士用止血纤维覆盖止血后用胶布贴好即可。第二次老人跌倒后鼻骨明显的骨折,于是护士联系救护车,送病人去了医院。第三次患者没有明显外伤,护士初步判断没有骨折,之后又请治疗师进行全身骨关节的检查,怀疑有肩关节的问题,于是护士联系医生,医生建议拍X线,接着护士联系同一栋楼的4楼的检查室进行检查,判断患者一切正常之后才算完成全部的处理。在这里因为没有医生驻守,所以要根据发生问题的严重程度选择不同的处理方法。

B.问题的解决

由于经常跌倒的这位老人有中风史,运动不协调又有骨质疏松,基本上每两天都会发生一次跌倒,但她还是坚持在助行器帮助下“擦步走”,我们好奇她为什么不坐轮椅。之后了解到工作人员已经多次与老人家属开会讨论,但她本人和她的家人都认为轮椅束缚了她的活动自由,始终坚持让她自己行走。对于这样一个有痴呆和记忆丧失的老人,采取与之商讨的方法并完全尊重她的意愿真的可行吗?

(二)压疮

Nursing Home的老人大都存在长期卧床或坐轮椅,胃肠消化功能下降导致的营养缺乏,感觉的迟钝等问题,因此极易发生压疮。在我们实习的这四周里见了各种各样的压疮,而且有许多都是极其严重的压疮。

足跟及踝关节压疮


Tibble Hemmet 是如何评估、预防和处理压疮的呢?

①评估:方式同“跌倒的评估”

②预防:这里有很多防止压疮的工具。

气垫床,几乎卧床的老人都有。

软垫:保护受压部位,整个可以包住足跟部,还可以裁剪之后保护其他受压部位。


软靴:可以保护整个足部

思考:虽然压疮在这些长期卧床的老人身上很难避免,但是有些压疮是真的可以预防的。我们了解到有一个老人整个小腿胫骨前段全部破溃,原因是长时间将腿抵在床栏上,这样的情况其实是可以在查看患者的过程中及时发现及时预防的。回归到最简单的方法,压疮的发生的主要原因还是长期的受压,改变体位是非常有效的方式。也是非常容易被忽略的方法。

③处理:

对于仅仅是红润期的压疮一般不予处理,护士会交代助护帮助老人更换体位,定时观察。

二期皮肤压疮会贴上皮肤保护辅料

三期以上的伤口,就是清创与换药处理(大多数为下肢伤口)。在这一方面就与我们在中国的换药有很大不同。

首先这些全部都是由护士完成的。


换药装备:护士准备:手套、围裙


 

第一步是清洗伤口,在这里清洗伤口用自来水(瑞典的自来水可以直接饮用)和不含香精的皂液,一般用一次性薄海绵来完成。有时会直接用淋浴喷头冲洗伤口。也会在洗澡后,已清洁情况下直接进行包扎覆盖。

清洗伤口的海绵



护士正在卫生间用皂液和泡沫清洗下肢伤口

 


淋浴喷头冲洗


第二步:清洗之后,根据伤口情况来用不同的敷料覆盖。


有细菌感染的绿色抗菌敷料


水凝胶体伤口敷料(大小号)


同时又抗压力作用的厚海绵敷料


皮肤保护剂(涂抹在伤口边缘防止下次换药时撕破皮肤)


没错!这里换药并不会用到安尔碘或酒精等我们常用的消毒剂。

对于较深的伤口(深至肌腱)会用生理盐水进行清洁。



清创用无菌生理盐水

 

第三步:保护防压

更换辅料之后一般护士会在患者伤口附近涂一些润肤露,滋润保护皮肤。而对于伤口较大的患者简单的敷料无法覆盖则会使用绷带包扎。下肢的伤口包扎之后会帮患者穿上袜子与靴子,防止继续发生压疮。


润肤露



清洗包扎好后,穿上厚袜,穿上厚靴保护

 

(三)防走失

Tibblehemmet这里老人很多都会有一些痴呆的症状,因此如果离开很容易就走失了。因此这里每个病区的门、电梯、楼梯都是有密码的,但是密码会写在门旁边的纸上,对于清醒的老人可以自己打开门出去,对于痴呆的老人则必须有人陪伴才能离开。



病区门密码锁,可以看到密码就在牌子上写着

 

楼梯间密码锁

 

(四)复方用药与安全用药

在这里的老年人都是多病共存的,每天都有许多的药,而所用药物越多发生药物相互作用的几率越大,不良反应越多,对健康的损害也就越大。这里他们会每年对老人进行一次用药的评估,判断药物对疾病和健康的影响,从而帮助医生调整用药。

复方用药反应评估表,主要为询问老人有无出现一些不良反应。

 

(五)需要医生处理的情况

除了医生每周一次来看病人下医嘱之外,其他非特殊情况,医生是不会在Nursing Home内的。这时如果患者出现病情变化或需要止痛药时会有多种不同的程序进行



(六)人文关怀

这里的护士和老人之间的关系十分融洽,因为老人居住时间都十分长,他们都互相了解,建立了很深的感情。对于这些老人来说这里就是他们的家,几乎所有的老人都在这里一直走到生命的终结。在实习的这四周里我们没有遇见护士与老人之间的不愉快,看到的都是她们每天打招呼,抚摸,安慰。有些老人会出现焦虑情绪,突然哭起来,她们还会脸颊相贴,握着老人的手,轻声的叫着她们的名字并安慰。当我们来到这里是,每天交班结束后第一件事就是先跟要管的老人去打招呼,虽然他们可能转眼就忘,但是要让他们在看到我们的时候觉得安心。




在老人居住区的厨房,都贴有这样一张清单,里面记录了每一位老人的饮食习惯、喜好,类似于A喜欢喝茶,不喝咖啡,B喜欢咖啡加奶不加糖等,这样小小的细节也足以体现出他们是多么用心的在照顾老人们。

 

 

五、娱乐活动

这里的老人有着丰富的娱乐活动,每周一到周五下午都有不同的活动安排。有在病区的手工、烘焙,每周至少两次会在三楼举办艺术表演,有不同的表演者前来为她们唱歌、弹琴。对于阿尔兹海默的老人还会每月有“小丑”到病区为他们表演节目。在特殊节日里,他们还会一起聚餐、喝酒、唱歌、跳舞,我们有幸和他们一起庆祝了十月节,真的感受到了节日的欢乐和人们的热情。最有意思的是,他们还会举办品酒会,老人和家属都可以参加,老人们品尝不同种类的酒,并且以填表的形式让他们记录下酒的情况颜色、香味、口感等等。这样的安排让他们在这里的每一天都十分充实有趣。


一周活动安排表,可以看到每天上午下午都有不同的活动



游戏时间



小丑表演



出游时间




生日party一起吃蛋糕


十月节晚餐与舞会


老人们在员工带领下品酒


各种音乐表演,吉他、钢琴等

 

六.区别:

在这里有一些基础操作和国内有些差别:

①他们现在均使用手动表盘式血压计,表盘固定在袖带上。既能保证读数的准确,又没有水银的污染。表盘在袖带上方便一手握听诊器,一手控制气压。

②在抽血时,不使用橡胶止血带,而是将血压袖带压力调制40~60mmHg充当“止血带”,据介绍可以减少溶血的发生,也减少止血带压捆绑时的不适感。


③利多卡因的使用

通过这四周的实习,我们发现他们对于缓解患者疼痛十分重视,有各种各样的止痛药,口服的外用的都有很多种,尽力保证老人的舒适。他们会在伤口清创换药前给予口服止痛药减轻疼痛,有时还会使用利多卡因涂抹在伤口表面来止痛。除此之外利多卡因还有许多用处,在插尿管时使用,将利用利多卡因涂抹在尿道口,同时润滑尿管,减轻疼痛。口腔溃疡时,涂抹利多卡因防止影响饮食等等。


利多卡因凝胶

DOSETT

Tbblehemmet,给老人们发药有两种形式,一种是包装好的袋装药物,另外一种是放置在“DOSETT内”。前者和中国类似,大部分药物都按时间分装好,包装袋上有老人的名字,药物名字、量,服药时间等。另外一种是放在一个名叫“DOSETT”药盒里面,在这种药盒里面的药物,主要有四种:一种是大颗需嚼服的药物,如钙片。这样的药物放在袋子里面一方面是容易被压碎,另外就是助护发药往往整包倒出不加以区别就直接用水分次吞服,不仅可能导致服药方式错误,还可能因为药片过大而引起异物梗阻。因此放进DOSETT可以让助护加以重视。另外三种药物分别是抗生素、激素、化疗药物。主要原因一是这些药物一般不易用手直接接触,护士戴手套装进DOSETT,助护发药时可直接倒进药杯,起到自我保护的作用。二是这些药物不宜与其他药物混合包装,所以不包装进药带。三是废弃药物处理方式与其他药物不同。一般装在药带中的药物废弃后丢入一个废药箱处理,而这三种药物都会被扔到锐器盒中进行特殊处理。


普通袋装药




正面分成许多不同的小格子,每个小格子都可以单独打开取药。背面写有老人的信息以及药物的信息



DOSETT必须戴手套


DOSETT内的药丢弃至锐器盒


七.我们的思考:在实习的这段时间里,在了解了这里制度和管理方式后,发现存在一些问题,是得我们思考的。

 (1)同处不得见:在Tibble Hemmet居住的几对夫妻都没能够住在一起,有一对夫妻都住在八楼但在不同的区,衣食住行均不在一起,两个人每天都是要过两道密码门才能见面,在吃饭睡觉时都要回到自己的房间,因此每天分开之后他们都会很失落,妻子还经常落泪。另一对夫妻,因为丈夫有痴呆只能住在6楼,妻子住在7楼且坐轮椅行动不便,两个人多数是娱乐活动时在三楼见面,每次活动结束后就各自回病区,常常能看到丈夫抓着妻子轮椅不放的情形。对于这样的问题,我们认为可以让老人搬进同一间房不同的病床居住,但是护士们觉得一间房太小不能提供两人居住,且会增加助护的工作压力,还有可能会出现夫妻吵架等问题不宜调和,最佳方案是住在同一病区的不同房间,而由于没有空房间,所以暂时还没有解决的办法。到底是现在的分居对他们情绪上的影响大呢还是同住之后的麻烦更大呢这个问题是需要思考和讨论的。

 

(2)何时是归期:在这里的老人大多数身体状况都不是很好,基本上都会在Nursing Home走到生命的终结。但是有些老人他们入住之后觉得身体并没有好转,就希望回家和配偶一起生活,但是他们并不能因为自己的主观意愿而离开,这必须要这里的管理人员和社区人员开会讨论,要社区管理者同意之后老人才能离开,但是由于他们的健康状况不佳,社区不能提供足够的帮助,大都不可能被允许搬离。我们就觉得如果他们主观意愿上希望离开,即使在社区得不到最全面的护理,也在心理上有了很大的安慰,到底是该尊重他们的愿望还是为健康着想让他们一直留在这里呢?

 

(3)治疗快与慢:在这里是没有长期医生的,医生只是每周来一次当面评估各别病人,写医嘱。所以当出现病情变化时,有时候不能及时的处理。有一个老太太,一百岁,第一周有一些咳嗽,医生进行体查之后,认为是右心衰引起的肺淤血导致的,处理就是加大了脱水剂呋塞米的剂量,第二周医生再过来时,咳嗽加重,有浓痰,评估之后医生认为需要拍胸片检查,第二天去做胸片检查,拍完胸片由检查室的医生给出诊断意见,之后再联系医生,有特殊问题,医生再看胸片,开医嘱,像这样的情况一般中间都要耽误一两周,对于Nursing Home的老人,这样的诊疗方式够不够及时呢?

 

(4)查对需注意,在这里居住的老人大都居住有半年以上,护士与助护们都十分熟悉,因此对于查对制度不像在医院那么严格,一般都是一个人完成发药、注射等工作。对于药物会同时核对医嘱单与药单,但是所有的核对都是单人。在我们在的这段时间就发生过两件发药错误的事件,一次是护士将10mg的镇静药错当成5mg的发给病人,另一位护士发同种药物时才发现药数目不对。还有一次因为是午饭时间,助护将药从老人房间取出却错发给另一个老人。因此,虽然十分熟悉,但是双人查对或单人多次查对是不是依然必要?

 

20161030

 张美琪、张一恒

 

                                                   



举报 | 1楼 回复

友情链接