高磷的问题(上):饮食控制

磷是什么？磷是元素周期表里第15个元素，分子量大概31，是非金属元素。处于元素周期表的第三周期、第VA族。磷存在与人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，几乎参与所有生理上的化学反应。磷还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。没有磷时，烟酸不能被吸收；磷的正常机能需要维生素（维生素食品） D 和钙（钙食品）来维持。

咱们生活中，磷也是无处不在的。火柴头里面有磷，坟地里的“鬼火”也是磷在自燃，农民伯伯施的化肥里面也有磷。

在肾脏功能正常情况下，我们每天从食物中摄取的磷基本上能够通过肾脏代谢出去。但是，当肾功能受损的情况下，这一平衡就打破了。高血磷就这样发生了。

在CKD-MBD发生发展过程中，高血磷是一个至关重要的因素。高血磷可以导致活性维生素D3水平的下降；可以促进PTH水平的升高；可以加重FGF-23水平的升高；而且由于钙磷平衡，还会导致低血钙的发生......
另一方面，真正维持性血液透析患者中，高磷血症发生率却非常之高，有报道显示，甚至可高达80%以上。而且从流行病学角度分析，高磷血症是与心血管疾病发生率紧密相关的：

这张图显示，随着血磷水平升高，心血管疾病（CVD）风险度也是在逐渐升高的。

磷的问题如此严重，然而，高磷血症一直以来却是血液净化界非常棘手的一个临床问题。为什么？因为很难。昨天我的文章《透析“透析之痛”》发出之后，看到有患者在一些论坛里抛出这样的观点：透析中心在透析时不把电解质给我们调整好，还让我们额外服用钙剂啦、铁剂啦之类的，根本就是在骗钱！对此，我只能报之以呵呵。如果有机会看到我这篇文字，估计有点正常思维能力和正常智商的朋友就会理解这个问题了。

目前来说，解决高磷血症无非是通过如下几种思路来解决的：一、饮食控制；二、磷结合剂；三、长时透析。
先说饮食控制问题。

所有食物中都含有磷。一般的，蛋白含量越高的食物，磷的含量也就越高。比如，常见的，鸡蛋、瘦肉、牛奶......磷含量都是非常高的。因此，在临床上，如果控制住高蛋白食物的摄入，一般都会控制住高血磷的。

那么，目前学术界建议的磷摄入量是多少呢？是800-1000mg。低于这个量，会出现营养不良，但临床上更多的是高于这个量。

干巴巴的数字还是不能说明问题，800-1000mg的磷到底是多少呢？如何计算得知呢？最笨的办法当然是查各种食物的磷含量表，然后挨个计算。但一般的老百姓，哪有那么多功夫去计算那个！而且，每顿饭吃了多少，这个量本身也是含糊的很的。

在这个问题上，有人做过一些研究，并且根据蛋白质的摄入量，做出了一个公式。看图：

这个发表在2010年CJASN上的文章，根据患者每天摄入蛋白质的量（g）做出了一个线性回归的方程式：每天磷的摄入量（mg）=11.8乘以蛋白摄入量（g）+78。有兴趣的童鞋可以根据这个公式大概计算一下你的患者每天的磷摄入量。
但但是......每天多少蛋白摄入还是个未知数！
这个肿末是好？因为临床上更多的问题是高血磷，而不是低血磷，所以，在“粗放式管理”模式下，只能劝各位患者少进食一些明显高磷的食物了。
拉个列表：
常见高磷食物列表

食物类别	食物亚类别	食物名称	每100克含磷量(mg)
调味品类	盐﹑味精及其它	酵母（干）	1893
菌藻类	菌类	口蘑（白蘑）	1655
坚果、种子类	种子	南瓜子仁	1159
乳类及制品	奶粉	全脂加糖奶粉	1018
鱼虾蟹贝类	鱼	丁香鱼（干）	914
坚果、种子类	种子	西瓜子（话梅）	868
坚果、种子类	种子	西瓜子仁	818
干豆类及制品	其他	荆豆	785
乳类及制品	奶酪	奶豆腐（脱脂）	773
坚果、种子类	种子	西瓜子（炒）	765
鱼虾蟹贝类	鱼	鲮鱼（罐头）	750
乳类及制品	奶酪	奶疙瘩（奶酪干，干酸奶）	689
谷类及制品	小麦	麸皮	682
鱼虾蟹贝类	虾	虾米[海米，虾仁]	666
调味品类	酱	芝麻酱	626
饮料类	固体饮料	可可粉	623
坚果、种子类	树坚果	松子（生）	620
坚果、种子类	种子	葵花子仁	604
鱼虾蟹贝类	虾	虾皮	582
乳类及制品	奶粉	全脂速溶奶粉	571
坚果、种子类	树坚果	松子仁	569
坚果、种子类	种子	葵花子（炒）	564
禽肉类及制品	鸭	鸭胰	554
坚果、种子类	种子	莲子（干）	550
畜肉类及制品	羊	羊肉干	546
蔬菜类及制品	野生蔬菜类	沙蓬子[沙米]	542
禽肉类及制品	鸡	肯德鸡[炸鸡]	530
菌藻类	菌类	大红菇（干）[草质红菇]	523
禽肉类及制品	鸡	沙鸡	522
坚果、种子类	树坚果	山核桃（干）	521
坚果、种子类	种子	芝麻（黑）	516
坚果、种子类	种子	芝麻（白）	513
鱼虾蟹贝类	贝	扇贝（干）[干贝]	504
干豆类及制品	大豆	黑豆[黑大豆]	500
鱼虾蟹贝类	鱼	鲚鱼（大）[大凤尾鱼]	498
乳类及制品	奶酪	契达干酪（普通）	490
坚果、种子类	树坚果	杏仁（原味全部）	474
禽肉类及制品	火鸡	火鸡腿	470
菌藻类	菌类	冬菇（干）[毛柄金线菌]	469
乳类及制品	奶粉	全脂牛奶粉	469
干豆类及制品	大豆	黄豆[大豆]	465
畜肉类及制品	牛	牛肉干	464
鱼虾蟹贝类	贝	贻贝（干）[淡菜，壳菜]	454
干豆类及制品	蚕豆	蚕豆（烤）	454
水果类及制品	仁果类	红果（干）	440
畜肉类及制品	牛	牛脑	435
小吃、甜饼	小吃	青稞炒面	430
乳类及制品	其它	奶片	427
蔬菜类及制品	嫩茎、叶、花菜类	黑笋（干）	426
干豆类及制品	大豆	豆腐丝（油）	423
坚果、种子类	树坚果	榛子（干）	422
干豆类及制品	蚕豆	蚕豆	418
谷类及制品	大麦	青稞	405
干豆类及制品	大豆	青豆[青大豆]	395
干豆类及制品	大豆	黄豆粉	395
坚果、种子类	树坚果	腰果	395
谷类及制品	大麦	大麦[元麦]	381
鱼虾蟹贝类	虾	斑节对虾[草虾]	375
鱼虾蟹贝类	鱼	鳟鱼[虹鳟]	374

有心的患者或医生朋友不妨按照上面这个表的磷含量计算一下每天磷的总摄入量。因为，还有研究显示，经过充分教育之后的患者，磷摄入量是会有明显下降的。再上图：在控制时，除了要注意右边数字的高低之外，还要注意食物摄入的总量。比方说第一个：酵母，虽然单位重量的磷含量最高，但是每天能吃多少呢？几乎可以忽略不计。相反，一些经常食用的，食用量较大食物，即使其磷含量比较低，也要充分考虑其总量。

这张图左边是对照组，右边是教育组。深蓝色的条是基线水平，浅蓝色的是3个月之后的血磷水平。可以看到，经过磷的控制教育组的患者在3个月之后的血磷水平明显低于对照组。

作者：齐卡医生